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Früherkennung: Mammographie-Screening

Daten epidemiologischer Krebsregister sind als Bestandteil der Evaluation von systematischen, organisierten Programmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen von besonderer Bedeutung. Ziel von Früherkennungsprogrammen ist es, die Krebserkrankung zu einem frühen, symptomlosen Zeitpunkt zu entdecken und so die Möglichkeit einer vorverlegten und damit effizienteren und weniger eingreifenden Therapie in einem prognostisch günstigen Stadium zu eröffnen.

Seit 2004 besteht in Deutschland das Mammographie-Screening-Programm als derzeit einziges Früherkennungsprogramm mit einem organisierten Einladungswesen. Letztlich ist es das Ziel des Mammographie-Screenings, die Mortalität an Brustkrebs bei Frauen durch eine systematische Früherkennung und eine adäquate Therapie nachweisbar zu senken. Das EKR NRW leistet mit seinen Daten einen wichtigen Beitrag zur Evaluation des Mammographie-Screening-Programms (MSP) und seiner Ziele.

Das MSP ist seit 2004 Bestandteil der Krebsfrüherkennungsrichtlinien und wird bundesweit durchgeführt. Zielgruppe sind alle Frauen im Alter von 50 bis 70 Jahre. Diese werden auf regionaler Ebene von sogenannten Zentralen Stellen im 2-Jahres-Rhythmus eingeladen, die Untersuchungen selbst werden in Screening-Einheiten durchgeführt. Bundesweit wird das Programm koordiniert durch die Kooperationsgemeinschaft Mammographie, fachlich und qualitätssichernd begleitet durch fünf Referenzzentren, darunter eines mit Standort in Münster. Sowohl Durchführung wie auch Evaluation orientieren sich in starkem Maße an Europäischen Richtlinien und den dort formulierten Qualitätsstandards (s. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis (PDF-Datei)). Weitere Informationen zur Struktur, den Verfahrensweisen des MSP und den Richtlinien sind auf den Seiten der Kooperationsgemeinschaft Mammographie zu finden.

Das Aufgabenspektrum der epidemiologischen Krebsregister - und damit auch der epidemiologischen Auswertungsstelle des Landeskrebsregisters NRW - im Rahmen des MSP ist breit gefächert. Hierzu gehören unter anderem die Beobachtung der Auswirkung des MSP sowohl auf die Entwicklung der Brustkrebsinzidenz in der Zielbevölkerung, wie auch die Vorverlegung der Diagnose auf ein früheres, prognostisch günstigeres Tumorstadium. Einen wesentlichen Beitrag leistet das Krebsregister durch die Bestimmung von Intervallkarzinomen. Darunter werden Brustkrebsfälle unter Screening-Teilnehmerinnen verstanden, die nicht im, sondern außerhalb des Screening-Programms im Zeitraum von zwei Jahren nach einer Screening-Mammographie und vor dem nächsten regulären Screening-Termin diagnostiziert werden.

Ziel ist es, die Rate der Intervallkarzinome – gemessen an den Vorgaben der Europäischen Leitlinien (s.o.) - möglichst gering zu halten und damit auch die Zahl der falsch-negativen Diagnosen zu minimieren. Der Ermittlung der Intervallkarzinome kommt daher im Rahmen der Qualitätssicherung des Screenings insofern große Bedeutung zu, da so im Screening aufgetretene falsch-negative Befunde entdeckt und bewertet werden können. Erkannt werden können diese Karzinome nur über den Abgleich der Daten des MSP mit dem Datenbestand der epidemiologischen Auswertungsstelle des LKR NRW, da letztere diese entsprechend seinem Auftrag flächendeckend und vollzählig registriert.

Der Erfolg des MSP ist letztendlich daran zu bemessen, inwieweit es gelungen ist, die Sterblichkeit an Brustkrebs in der Bevölkerung als wichtigste Zielgröße zu senken. Diese Mortalitätsreduktion wird unter anderem auch bei der Beurteilung der Zulässigkeit von Früherkennungs­untersuchungen mit ionisierenden (=Röntgen-) Strahlen nach derzeitiger Rechtslage gefordert. Auch hierfür sind die Daten des LKR NRW bzw. aller deutschen bevölkerungsbezogenen Krebsregister von zentraler Bedeutung.

Im Gegensatz zu Prozessindikatoren wie der Rate der Intervallkarzinome ist das Vorgehen für die Evaluation der Wirksamkeit des MSP nicht detailliert in den Europäischen Leitlinien festgelegt. Dies lässt sich zum einen dadurch erklären, dass wichtige Grundvoraussetzungen, wie beispielsweise eine flächendeckende Krebsregistrierung, nicht überall in Europa realisiert sind. Weiter hängt die Anwendung adäquater epidemiologischer Methoden für die Evaluierung stark von den genauen Bedingungen der Programmein- und –durchführung in den einzelnen Ländern ab. Evaluierungskonzepte sind daher an die jeweiligen Gegebenheiten anzupassen, um aussagekräftige epidemiologische Methoden zu entwickeln. Konzepte hierzu werden gegenwärtig auf Bundesebene erarbeitet (Stand: April 2011).

Erste Auswertungen für NRW

In NRW gingen im Oktober 2005 die – auch bundesweit – ersten Screening-Einheiten an den Start. Die Aufgabe der Screening-Einheiten besteht insbesondere darin, das MSP unter fachlicher Betreuung eines Referenzzentrums auf regionaler Ebene umzusetzen. Das vormalige EKR NRW hat Daten aus der Startrunde dieser Screening-Einheiten ausgewertet und zusammen mit dem Referenzzentrum Münster veröffentlicht (Elektronische Publikation).

Ausgewertet wurden die Entwicklung der Brustkrebsinzidenz und der Stadienverteilung in der Zielbevölkerung nach Einführung des MSP in zwei Screening-Einheiten der Region Münster, die aus den Kreisen Coesfeld und Warendorf und der kreisfreien Stadt Münster besteht. Es konnte gezeigt werden, dass die erwarteten Effekte des Screenings bereits nach verhältnismäßig kurzer Laufzeit des Programms auf Bevölkerungsebene durch die Daten des EKR NRW deutlich erkennbar werden (siehe nachfolgende Abbildung). Gleichzeitig  konnte die Effektivität der Kooperation zwischen dem EKR NRW und dem Screening-Programm belegt werden.

 

Da inzwischen alle für NRW vorgesehenen 23 Screening-Einheiten ihre Tätigkeit aufgenommen haben und sich teilweise bereits in den Folgerunden befinden, rückt die Auswertung der Daten der Screening-Einheiten auf breiter Ebene, und insbesondere auch die Bestimmung der Intervallkarzinome als Beitrag zur Sicherung einer hohen Qualität des MSP, verstärkt in den Blickpunkt des EKR NRW.

Eine Übersicht der Standorte der 13 Screening-Einheiten im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe beziehungsweise der 10 Screening-Einheiten im Bereich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein ist auf der Homepage der Kooperationsgemeinschaft Mammographie einzusehen (s. nachfolgende Karte).